Trastorno de la personalidad evasiva. Psicología de la Personalidad

 

Trastorno de la personalidad evasiva

Psicología de la Personalidad

El TPE incluye sentimientos de incapacidad, inferioridad e ineptitud y una reticencia general a asumir riesgos y participar en actividades nuevas.

El objetivo principal del abordaje terapéutico con las personas que presentan un Trastorno Evitativo de la Personalidad (TEP) es mejorar la autoestima y la confianza en la relación con los demás y desensibilizar a las críticas. Dos de los errores más frecuentes que se cometen con estas personas es la excesiva protección y la excesiva ambición terapéutica. Ambos aspectos pueden impedir la evolución favorable del tratamiento.

Criterios diagnósticos

La persona que presenta TEP muestra un patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro o más de los siguientes hechos:

1.   Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal significativo por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo.  Por ejemplo, podrían rechazar las ofertas de ascensos en el trabajo porque las nuevas responsabilidades podrían dar lugar a críticas por parte de los compañeros de trabajo.

2.  Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás, a no ser que esté seguro de ser apreciado. Por ejemplo, mientras no tengan una evidencia clara que demuestre lo contrario, asumen que las demás personas son críticas con ellos y que les desaprobarán. Las personas con este trastorno no se implican en actividades grupales a menos que haya ofrecimientos de protección y apoyo repetidos y generosos. La intimidad interpersonal es a menudo difícil, a pesar de que son capaces de establecer relaciones íntimas cuando hay una seguridad de aceptación incondicional.

3.  Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque teme que lo avergüencen o ridiculicen. Por ejemplo, pueden actuar con moderación, tienen dificultades para hablar de sí mismos y se guardan sus sentimientos íntimos por temor a estar expuestos.

4.  Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales. Por ejemplo, si alguien muestra incluso una ligera desaprobación o crítica, pueden sentirse muy lastimados. Ellos tienden a ser tímidos, callados, inhibidos e “invisibles” a causa del temor de que cualquier atención pueda ocasionar una situación degradante o de rechazo. Creen que a nadie le importa lo que ellos dicen, o que les “sentará mal”, por lo que pueden no hablar nada en absoluto. Reaccionan enérgicamente a las señales sutiles que son sugestivas de burla o mofa.

5.  Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al sentimiento de falta de adaptación, debido a que se sienten inadecuados y a que tienen una autoestima baja. Por ejemplo, a pesar de su deseo de estar activos y de participar en la vida social, tienen miedo de poner  su bienestar en manos de los demás.

6.    Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior a los demás. Por ejemplo, Las dudas referentes a sus competencias sociales y a su atractivo personal se ponen especialmente de manifiesto en los contexto que implican interacciones con extraños.

7.  Se muestra extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades porque le pueden resultar embarazosas. Por ejemplo, tienen tendencia a exagerar los peligros potenciales de las situaciones ordinarias, y se someten a un estilo de vida restringido como consecuencia de su necesidad de certeza y seguridad. Las personas con este trastorno podrían cancelar una entrevista de trabajo sólo por temor a que les avergüencen por no haberse vestido apropiadamente. Algunos síntomas marginales u otros problemas pueden ser la excusa para evitar realizar nuevas actividades.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

1.   Las personas con TPE suelen evitar cuidadosamente los movimientos y las expresiones de las personas con quienes entran en contacto.

2.    Su comportamiento temeroso y tenso puede provocar la ridiculización y la burla de los demás, lo que a su vez confirma sus propios temores.

3.    Están muy preocupados por la posibilidad de reaccionar ante las críticas ruborizándose o llorando. Son descritos por los demás como “tímidos”, “vergonzosos”, “solitarios” y “aislados”.

4.  Los principales problemas asociados a este trastorno se producen en la vida social y en el funcionamiento ocupacional.

5.   La baja autoestima y la hipersensibilidad al rechazo están asociados con los contactos sociales restringidos.

6.    Estas personas pueden llegar a estar relativamente aislados, y por lo general, no tienen una red de apoyo social amplia que puede ayudarles en los tiempos de crisis.

7.      Desean el afecto y la aceptación, y pueden fantasear sobre relaciones idealizadas con otros.

8.  Los comportamientos de evitación también pueden afectar negativamente al funcionamiento ocupacional debido a que estas personas tratan de evitar las situaciones sociales que pueden ser importantes para satisfacer sus demandas básicas de trabajo o de ascenso.

Prevalencia

Los datos de la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions 2001-2002 indican una prevalencia del TPE de alrededor de un 2,4%.

Aspectos relacionados con el género

El TPE aparece igualmente en los hombre y en las mujeres.

Desarrollo y curso

La conducta de evitación a menudo comienza en la infancia o la niñez con timidez, aislamiento y miedo a los extraños y a las situaciones nuevas. Aunque la timidez en la infancia es un precursor común del trastorno, en la mayoría de las personas tiende a disiparse gradualmente a medida que envejecen.

En contraste, las personas que llegan a desarrollar el trastorno de la personalidad evasiva pueden llegar a ser cada vez más tímidas y evasivas durante la adolescencia y la adultez temprana, cuando las relaciones sociales con personas nuevas se vuelven especialmente importantes.

Hay una cierta evidencia de que, en los adultos, el TPE tiende a ser menos evidente o a remitir con la edad.

Factores sociales como papel etiológico de aparición

El TPE podía entender como el resultado de la ansiedad social en una sociedad moderna. Kagan (1994) ha estudiado la “inhibición conductual” en lactantes, un síndrome temperamental que aumenta el riesgo de aparición de trastornos de ansiedad en etapas posteriores de la vida. En una sociedad tradicional, los rasgos de ansiedad se verían contrarrestados por las estructuras familiares y grupales, mientras que en una sociedad moderna es más probable que los mismos rasgos se conviertan en incapacitantes y ocasionen trastornos (Paris, 1997)

Concurrencia con otros trastornos  y diagnóstico diferencial

Una serie de estudios ha mostrado tasas elevadas de concurrencia del TPE con depresión mayor, agorafobia, fobia social y trastorno obsesivo-compulsivo. Las tasas de concurrencia entre el TPE y la fobia social (especialmente el tipo generalizado) han sido tan elevadas en algunos estudios que los investigadores han defendido que son el mismo trastorno.  Por lo tanto, parece que existe una gran superposición entre TPE y el trastorno de ansiedad social (fobia social).

Neurobiología: genética conductual

Los estudios con gemelos sugieren una influencia genética  del 0,28 de correlación en el TPE. Los estudios con familias sugieren una asociación familiar entre el trastorno de ansiedad social y el TPE. 

Teorías de la personalidad

1.  Dentro de las teorías biológicas Cloninger considera que el TPE está asociado con una evitación del daño elevada, una muy baja búsqueda de novedad  y una elevada dependencia de la recompensa. Para Cloninger el perfil temperamental de la persona con TPE se definiría como una persona que tiende a ser serena, poco asertiva, inactiva, paciente, tranquila e introvertida. En las relaciones son sumisos y pasivos ya que no pueden tolerar la amenaza de castigo, dolor o desaprobación social. Así mismo, los describe como rígidos y evitadores pasivos.

2.  Teorías cognitivo-sociales, parten de la consideración de que la persona que padece TPE seguramente actuará mal o equivocadamente cuando interactúe con otras personas en un entorno de relaciones sociales.

3.  Teorías del rasgo (teoría de los cinco factores), parten de que el TPE se caracterizaría por sólo cuatro de las seis facetas que integran el factor de “Neuroticismo” (ansiedad, depresión, autoconciencia y vulnerabilidad).

 Tratamiento

Existen varios estudios publicados acerca del tratamiento de TPE  que nos llevarían a afirmar que la terapia de conducta mediante entrenamiento en habilidades sociales y el tratamiento conductual de exposición gradual es “probablemente eficaz” para el tratamiento de este trastorno. También ha podido constatarse que la modificación cognitiva no añade nada al tratamiento conductual de entrenamiento en habilidades sociales, especialmente, en los contextos clínicos.

Los autores afirman que este tipo de tratamiento es “probablemente eficaz” pare el TPE, si bien está por demostrar que verdaderamente se modifiquen las conductas definitorias del mismos (según los criterios diagnósticos descritos al inicio de nuestra exposición), aunque parece evidente que sí mejora el funcionamiento social de estos pacientes.  De todas formas, un serio problema de estas terapias del (TPE), tanto al entrenamiento en habilidades sociales como en la exposición gradual, es el escaso grado de modificación obtenida en las conductas sintomáticas propias del trastorno, así como en su pobre mantenimiento a largo plazo.

Los aspectos básicos de soporte combinados con los aspectos expresivos a la hora de trabajar con las personas con TPE son:

-  La valoración empática de los sentimientos de vergüenza y de humillación, con explicaciones pertinentes, en la imprescindible exposición social controlada.

-   Los aspectos expresivos se centran en la rememoración de causas subyacentes de vergüenza en el pasado que deben ser exploradas de modo concreto, toda vez que los pacientes tienden a proporcionar explicaciones globales y vagas al respecto que ocultan su importancia y su carácter específico.

-    Las técnicas interpretativas básicas se dirigen a las fantasías temidas inconscientes o a los impulsos que se viven como incontrolables.

-    Las expectativas exigentes e irreales respecto de sí mismo son frecuentes en estos pacientes y deben ser exploradas y aliviadas como productos superyoicos por exceso.

Antes de comenzar la terapia es necesario:

-    La construcción de una alianza de trabajo confiada y sincera. Lo cual no es fácil muchas veces.

-   Es un error contrastar prematuramente los pensamientos automáticos; es preferible prolongar el periodo a establecer la colaboración antes de dar lugar a las confrontaciones sobre todo en personas más graves.

-   La utilización precoz de técnicas de relajación para disminuir la ansiedad facilita dicha colaboración. 

     Una vez conseguido lo anterior, podemos pasar a la identificación de los pensamientos automáticos y, posteriormente, a la reestructuración de los esquemas desadaptativos utilizando para ello técnicas cognitivo-conductuales.

      Una vez preparado el camino hacia la psicoterapia, dos tareas tienen relevancia especial relevancia en el tratamiento:

a)  Descatastroficar las expectativas de rechazo o desaprobación social (incluso con la utilización de técnicas de intención paradójica como la prescripción)

b)   La utilización de las técnicas conductuales comentadas anteriormente, como han sido técnica para combatir la ansiedad (por ej. relajación), el entrenamiento en asertividad, y en habilidades sociales mediante juego de  roles, instrucciones directas, modelado y exposición gradual. La exposición gradual parece ser la intervención conductual más eficaz y aceptable para los pacientes.

En principio, los formatos de grupo (terapia grupal) son temidos por pacientes con TPE pero, combinados con estrategias individuales y bien dirigidos, pueden resultar especialmente afectivos en el tratamiento de las conductas anómalas por evitación social, en el sentido de Yalom.

La aplicación de una técnica psicoterapéutica aislada puede ser eficaz en pacientes con un buen funcionamiento relativo, pero si el funcionamiento es malo suele ser más apropiada la combinación de tratamientos (aquí también podríamos incluir el tratamiento biológico eficaz de los síntomas).


Referencias:

-      Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM-5®.  Madrid: Panamericana editorial médica.

-   Bristol-Myers Squibb y Otsuka Pharmaceuticals. (2004). TCI-R Temperament and Character Inventory- Revised. Madrid: Imago Concept&Image Development

-    Bernardo Arroyo, M. y Roca Bennasar, M. (1998). Trastornos de la personalidad. Evaluación y tratamiento. Perspectiva psicobiológica. Barcelona: Masson ed.

-     Oldham, J.M., Skodol, A.E., y Bender, D. S. (2007). Tratado de los Trastornos de la Personalidad. Barcelona: Elsevier Masson ed.

-     Organización Mundial de la Salud (1994). CIE-10 Clasificación Internacional de las Enfermedades, Madrid: Meditor.

-       Pérez Álvarez, M., Fernández Hermida, J.R., Fernández Rodríguez, C., Amigo Vázquez, I. (Coord.). (2005). Guía de tratamientos psicológicos eficaces I Adultos. Madrid: Pirámide.

                                                               

Juan José Regadera, 2017 

           


Hasta pronto


                                                                                                               

     

Comentarios